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こんなときの手続きは > 自己負担が高額になったとき
 

自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、健保組合から支給されます。
さらに、

関電健保には自己負担額が30,000円を超えた額を支給する『付加給付制度』があります。

また、特定疾病(人工透析治療を必要とする慢性腎不全、血友病、後天性免疫不全症候群<HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に限る>)の治療を受けることとなったときの1カ月の医療費自己負担限度額は10,000円となります。なお、上位所得者の人工透析の必要な慢性腎不全の1カ月の自己負担限度額は20,000円となります。

●高額療養費・付加給付の算定基準
(1)各診療月ごと
(2)1人ごと
(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別、旧総合病院では各科別など)

●高額療養費・付加給付の支給基準
病院から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書(レセプト)」をもとに計算・支払処理を行いますので、個人からの申請(手続き)は必要ありません
支払いの時期は、原則として診療月の3カ月後になります。

●高額療養費
高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の食事に要する標準負担額を除く)
自己負担限度額
自己負担限度額の算定方法
標準報酬月額 3回まで(直近12カ月間) 4回目以降
(多数該当(※2))
83万円以上 252,600円 + (総医療費(※1)-842,000円) × 1% 140,100円
53万円〜79万円 167,400円 + (総医療費(※1)-558,000円) × 1% 93,000円
28万円〜50万円 80,100円 + (総医療費(※1)-267,000円) × 1% 44,400円
26万円以下 57,600円 44,400円
市町村民税非課税者 35,400円 24,600円

【注】平成27年1月診療以降の金額となります。

※1 総医療費は健保負担分を含む全額。入院時の食事に要した費用は含まれません。
※2 多数該当とは、過去12カ月に3回以上の高額療養費の支給を受け、4回目以降の支給に該当した場合です。

健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。


70歳以上の高齢者が病気やけがをしたとき

●当組合の付加給付
当組合の付加給付
・一部負担還元金

・家族療養付加金

・合算高額療養付加金
病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月ごと。高額療養費および入院時の食事に要する標準負担額は除く)から1件あたり30,000円を差し引いた額が支給されます。

高額療養費の負担軽減措置

●高額療養費・付加給付の支給例
ケース(1) 1ヵ月に自己負担額が252,600円を超えたとき(標準報酬月額 83万円以上の場合)


ケース(2) 1ヵ月に自己負担額が167,400円を超えたとき(標準報酬月額 53万〜79万円の場合)


ケース(3) 1ヵ月に自己負担額が80,100円を超えたとき(標準報酬月額 28万〜50万円の場合)
給付額を計算してみましょう!
 

高額療養費と付加給付のシミュレーション

 
●標準報酬月額 83万円以上用
●標準報酬月額 53万円〜79万円用
●標準報酬月額 28万円〜50万円用

70歳未満者の療養における医療費の窓口負担額の軽減措置

 70歳未満の者が1カ月に同一医療機関等又は指定訪問看護事業者から療養を受けた際に、「保険証」とともに「限度額適用認定証」を病院の窓口に提出することで、所得区分に応じて窓口支払いを高額療養費の自己負担限度額までにとどめることができます。
 なお、その額を超える部分については、当健保組合から医療機関に直接支払われます。
 この「限度額適用認定証」については、事前に健康保険組合に申請し、交付を受けてください。
入院等したとき、またはするとき


医科歯科調剤レセプトの合算計算システム対応

「医科歯科調剤合算計算」とは・・・調剤レセプトとその処方元となる外来レセプトを1件のレセプトとみなして現金給付の計算を行うこと。

従来、被保険者からの申請により「医科歯科調剤合算計算」を行っていましたが、平成23年6月以降、システムにて「医科歯科調剤合算計算」を行うため、申請は不要になります。




医科歯科調剤合算について Q&A


特定疾病の治療を受けることとなったときの手続き

 厚生労働大臣が定める高額の治療と長い間治療を続ける必要がある病気(人工透析の必要な慢性腎不全など)については、自己負担限度額が1カ月10,000円となります。なお、標準報酬月額 53万円以上に該当する場合は、1カ月の自己負担限度額は20,000円となります。
 この診療には、健康保険組合から交付される「健康保険特定疾病療養受療証」が必要です。

 「健康保険特定疾病療養受療証」の交付申請をされる場合の必要書類。

健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
     なお、事実確認のため上記以外の書類を提出していただく場合もありますので、ご了承ください。詳しくは、各事業所の健保担当箇所または当健康保険組合にお問い合わせください。

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