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よくあるご質問 > よくあるご質問(回答)
 

保険料について

給与等から差し引かれる保険料は、いつの分ですか?
保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、事業主が被保険者負担分の保険料を給料等から差し引くことができるのは、前月分の保険料に限られています。このように、前月分だけを差し引くことができると限定されているのは、被保険者の生計を保護するためのものです。
つまり、資格取得した月は、1ヵ月分の保険料が翌月の給料から差し引かれ、その代わり、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日となりますので、その月分の保険料も徴収されます。
また、賞与や一時金等についての保険料は、賞与支給時に差し引かれます。
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保険給付について

海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか?
健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。その方法は、療養費払い(立て替え払い)となります。手続き等、詳細はこちらをご参照ください。
海外で受診したとき
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被扶養者である家族が医者にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険にかかれるのでしょうか?
健康保険の給付は、たとえ家族療養の給付でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付は打ち切られることになります。
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高額療養費を受給するためには申請が必要ですか?
必要ありません。病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に給与と一緒に口座に振り込まれます。
退職後、任意継続被保険者になられている方は、「任意継続被保険者資格取得申請書」に記載した口座に振り込まれます。また、それ以外の退職者は、「承諾書」に記載した口座に振り込まれます。
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入院中に、治療の必要上や一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額(780円)を支払わなくてもよいですか?
標準負担額は1日の食事療養に対するものですから、食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。
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先日、病院の窓口で高額な医療費を支払ったのですが、払い戻しの制度はありますか?
自己負担が高額になったとき、一定額(自己負担額)を超えた分から払い戻される「高額医療費制度」があります。さらに、当組合では独自の付加給付制度があり、実質的な負担は1ヵ月1件あたり3万円(食事に要する費用は除く)が上限となっています。3万円を超えた場合は、診療月から原則3ヵ月の給与で自動的に支給しています。なお、任意継続被保険者は直接指定口座へ振り込んでいます。
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毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか? また、入院に必要な寝具などの運送費用についてはどうでしょうか?
移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると健康保険組合が認めたときに限られています。ですから、毎日の通院のために使うタクシーの費用や、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは、移送費とは認められません。
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入院で差額がとられる「ふつうの部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか?
条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
(1) 1病室の病床数が4床以下
(2) 病室の面積が1人当たり6.4以上
(3) 病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
(4) 患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置 などです。大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由では認められません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室(差額ベッド)に入ることに同意することが前提となっています。
差額負担の医療を受けるとき
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保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか?
必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいってください。
歯の治療を受けるとき
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病気やけがで会社を休んだ場合(傷病手当金)について

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?
労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。
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病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?
傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。
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死亡したときの給付について

埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはどの範囲のものをいうのですか?
葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。
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自殺の場合でも埋葬料はもらえますか?
もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。
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死産のとき、家族埋葬料はもらえますか?
もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと2〜3時間で死亡したような場合には、たとえその赤ちゃんに名前がついていなくても家族埋葬料は支給されます。
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自動車事故について

自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、ほんとうですか?
そのようなことはありません。自動車事故によるけがでも健康保険でみてもらえます。ただし、その場合は、あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、注意が必要です。
なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。
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扶養認定について

扶養認定の際、収入の範囲として、事業収入のみ必要経費を差し引くこととされているのは不公平ではないですか?

収入がある者の被扶養者認定に際して、収入の範囲とは、生計を維持するため投入し得る収入額と考えられます。健康保険では、その額を、給与収入者等は総収入、自営業者の場合は、その事業のための原材料費等、直接的必要経費を差し引いた残りの額が生計を維持するために投入し得る収入額であると考えられております。

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「医科歯科調剤合算計算」について

○○病院で受診後、院外処方をもらい、△△薬局で調剤を受けましたが「医科歯科調剤合算計算」対象となりますか?
対象となります。ただし、○○病院と△△薬局(処方元:○○病院)で支払いした自己負担額が合計で30,000円以上あった場合に合算計算を行います。(システムにて自動計算)
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平成23年6月以降、システム化に伴い、被保険者からの申請は不要となりますが、いつの「医療費のお知らせ」から変更されますか?
平成23年6月通知の「医療費のお知らせ」から対応しています。「医科歯科調剤合算計算」がされていれば、医科(病院)の医療費の欄に合算後、給付額が計上されます。
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システム対応以前の受診分で、対象となると思われるものがある場合、どのように申請すればいいですか?
システム対応以前の受診分は、従来どおり「療養費支給申請書」にて申請が必要となります。
<手続き方法>
下記の必要書類を各事業所の健保担当部署にご提出ください。
[必要書類]
被保険者・被扶養者療養費支給申請書
「健康保険被保険者証を使用できなかった理由」に下記の内容を記入
「院外処方により医科歯科調剤合算申請を行う」旨の理由
診療月
診療を受けた病院の名称、自己負担した額
調剤を受けた薬局の名称、自己負担した額
《注意事項》
医療機関ごと診療月ごとに申請書1枚が必要です。
システム対応に伴い、レセプト請求分にて自動計算を行うため、従来どおりの申請についても領収証の添付は原則不要となります。ただし、事実確認が必要となった際は提出していただく場合もありますので、ご了承ください。
被保険者・被扶養者療養費支給申請書
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従来どおり「療養費支給申請」を行う際、過去の分はいつまで請求できますか?
保険給付には時効があり、2年となっています。2年経過したものは、時効となり権利がなくなってしまいます。くれぐれもご注意ください。
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その他

介護保険の被保険者になると、何か届け出が必要ですか?
40歳になって介護保険の被保険者になった場合、健康保険組合で把握できるので届け出は必要ありません。ただし、被保険者が下記の適用除外の条件にあてはまった場合や、逆にあてはまらなくなった場合は、事業主を経由して届け出が必要です。
●適用除外
国内に住所を持たない人
在留資格または在留見込期間1年未満の短期滞在の外国人
身体障害者療護施設など、適用除外施設の入所者
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健康保険の資格喪失証明書はどうすれば発行してもらえるのですか?
健康保険の資格喪失証明書等が必要なときは「健康保険(各種)証明書等発行願」を提出してください。
健康保険(各種)証明書等発行願 記入例
  (添付書類)

  なし

※「健康保険被扶養者(異動)届」にて、被扶養者(減)の手続きを行った方については、「資格喪失証明発行願」欄にある「発行要」と「理由」にチェックを入れて申請してください。
      記入例(減)







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