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健康保険に加入する人

本人:被保険者

健康保険に加入している本人を被保険者といいます。法人事業所は法律によって、事業主や従業員の意思に関係なく健康保険に加入しなければならないことになっています。
就職した人はその日に被保険者の資格を取得し、退職または死亡した日の翌日に被保険者の資格を失います。

家族:被扶養者

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを被扶養者といいますが、被扶養者の範囲は法律で決められています。

  • (1)主として被保険者(本人)の収入によって生活していること
  • (2)被扶養者となる人の年間収入が130万円(60歳以上または障害年金受給者は180万円)未満で、被保険者の収入の2分の1未満であること
    ※健保の被扶養者認定基準における年収は、今後の年間見込み額を随時算出して判断します。
  • (3)3親等以内の親族であること
【注意】
  • ※後期高齢者医療制度の方は、被扶養者になれません。
  • ※別居している場合は、対象者の年間収入が130万円(60歳以上または障害年金受給者は180万円)未満で、かつ、その額が、被保険者からの仕送り額より少ないこと。

被扶養者の範囲(3親等以内の親族)

被保険者と同居でも別居でもよい人 被保険者と同居が条件の人
  • 配偶者(内縁でもよい)
  • 子、孫
  • 兄弟姉妹
  • 父母などの直系尊属
  • 左記以外の三親等内の親族
  • 被保険者の内縁の配偶者の父母・連れ子
  • 内縁の配偶者死亡後の父母・連れ子

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3親等以内の親族表開く

生計維持関係

被扶養者としての認定を受けることができる人は、主として被保険者の収入により生活している家族です。
収入のある者の取扱いは次のとおりとします。

  • ※被扶養者認定以前の収入は収入とみなしません。被扶養者認定後の収入を推定し以下の条件に合致する場合に生計維持関係を認定します。

■収入限度額

被扶養者の範囲にある者の収入が130万円未満(60歳以上の者、あるいは障害年金受給者にあっては180万円未満)であり、且つ、被保険者の年間収入の1/2未満であること。
なお、世帯全体の収入額により生計を維持していくことが困難と判断される場合は、原則として被扶養者として認定できません。

■収入の範囲

その年(1月1日から12月31日まで)のすべての収入が対象となります。

  • ○給与収入
  • ○不動産収入
  • ○利子、配当収入
  • ○年金収入(※1)
  • ○事業収入(※2)
  • ○一時収入 
  • ○恩給(※1)
  • ○労働保険、社会保険の給付金
  • ○その他、生活費に充当できる収入
標準生計費
世帯人数(※) 1人 2人 3人 4人 5人
生計費(年額) 130万円 200万円 230万円 270万円 300万円
  • ※被保険者および被扶養者の人数(左記以外の者は含めない)。また複数に別居している被扶養者がいる場合は別居世帯ごとの被扶養者数。
  • ・標準生計費は人事院の発表に基づき、毎年見直します。
  • ・生計費(年額)は同世帯の被保険者および被扶養者の収入の合計額です。
  • ・世帯人数が6人以上の場合は、30万円/人を上乗せした金額とします。

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パート・アルバイトによる収入がある場合開く

年間収入が130万円未満(同上)であり、月額108,333円以下であること。
なお、所定労働時間および所定労働日数が当該事業所の通常就労者の3/4以上であると判断される場合は、本来被保険者となることから、扶養者として認定できません。

  • ※勤務先に正社員がいない場合は、通常就労者の平均的な所定労働時間8時間/日、および所定労働日数22日/月を基準に、3/4の条件に該当するかどうか判断します。業種によっては、所定労働時間・日数が大きく異なる場合もあるため、必要に応じて勤務先で証明された「勤務形態証明書」を提出していただき判断します。
別居の場合開く

収入が130万円未満(同上)であり、かつ、被保険者からの仕送りが被扶養者の収入を上回っており、かつ、被扶養者の収入と仕送りの合計額が標準生計費を上回っていること。
また、毎月、一定額の仕送りを行うことができ、書面で確認できること。

雇用保険法による失業給付等や、健康保険法による傷病手当金・出産手当金を受給する場合開く

原則として扶養者と認定できません。ただし、失業給付や傷病手当金、出産手当金の額が日額で3,611円以下の場合は、この限りではありません。

事業(営業等・農業)収入がある場合開く

名義のいかんにかかわらず、実際に誰が従事しているのか、その実態により判断します。
被扶養者から被保険者への給与や工賃の支払いは経費として認定しない。

夫婦双方が共働きで被保険者である場合(夫婦共同扶養)の取り扱い開く

本人と配偶者が共に被保険者資格を有し、共同して一つの世帯を形成している場合(夫婦共同扶養)、被扶養者については員数に関わらず原則どちらか収入の多い方の被扶養者とします。また、夫婦に限らず同一世帯に複数の被保険者がいる場合も上記の原則に準じます。

なお、同収入限度額内であっても、被保険者の収入・生計維持関係等により認定できない場合があります。

父母の両方、またはどちらか一方を扶養しようとする場合開く

父母は互いに共同扶養の関係になるので、被保険者の年収と比較を行い、父母どちらかの年収が被保険者の年収を上回る場合は、他方の父母を被扶養者として認定できません。
また、同一世帯に他の家族(兄弟など)がある場合は、収入の多い人の被扶養者となります。

被扶養者認定の取扱い

  • 被扶養者の範囲にあり、生計維持関係を認定した者に被扶養者資格を付与します。
  • 原則として健康保険組合受付日にて認定します。
    ただし、以下の場合は事象発生日まで遡って認定します。
①出生による場合 ②事象発生日から5日以内の受付

書類到着が遅れそうな場合は、「健康保険被扶養者異動届」の左下「遡及理由(届出遅延理由)申立書」に、その理由を記入し、署名・捺印があれば、健保組合への到着(受付日)が、事象発生日の翌日から起算して30日以内であれば、事象発生日に遡って認定いたします。(申請内容に不備があった場合は、不備解消後の再受付月日が事象発生日の翌日から起算して30日以内とします。)
【注意】申立書の記載がある場合でも健康保険組合への到着が大きく遅れた場合は、健康保険組合受付日にて認定します。

事象発生日について 健康保険組合受付前に被保険者(被扶養者)資格を喪失している場合に限り、下記に該当する日付を「事象発生日」として認定します。(健保受付日が事象発生日の翌日から起算して30日以内に限る)
(1)同居日 (2)資格喪失日 (3)退職日の翌日 
(4)自営業廃止日の翌日 (5)養子縁組日 (6)仕送り日
(7)その他、被保険者が主たる生計維持者であると認めることができる日
  • ・生計維持関係は添付書類等により判断します。

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国外居住者について開く

令和2年4月1日より、 健康保険の被扶養者認定において「日本国内に住所を有する者」であることが要件として追加されます。

1-1.日本国内に生活の基礎があると認められない場合
下記に当てはまる場合は、「例外者」を除き、扶養認定の対象になりません。

  • ・日本に住所(住民票)を有しない者
  • ※短期滞在ビザ(査証)での一時的な入国等も含む
  • ・日本に住所を有する者であっても、海外で就労しており、日本で全く生活していないなど、 明らかに日本での居住実態がない者

◎例外者
下記に当てはまる場合は、 日本国内に住所を有していなくても、一時的な海外渡航であり、 かつ渡航目的が就労ではない者とみなし、例外的に要件を満たしているものとして取り扱います。

  • ①外国において留学をする学生
  • ②外国に赴任する被保険者に同行する家族
  • ③観光、保養またはボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
  • ④被保険者が外国に赴任している間に結婚や出生等で当該被保険者との身分関係が生じた者であって、②と同等と認められるもの
    (例)海外赴任中に生まれた被保険者の子供

国外居住者の扶養認定申請時の必要添付書類については、申請前に健康保険組合へ確認してください。

被扶養者削除の取扱い

下記の事象が発生した場合、扶養削除となりますので速やかに届け出てください。( )内は削除日

  • ○就職(資格取得日)
  • ○離婚(離婚日、または別居の日)
  • ○結婚(結婚日)
  • ○被保険者の収入の減少等による
    主たる生計維持者の変更(事実発生日)
  • ○75歳到達(誕生日)
    • ※後期高齢者医療制度の被保険者となる
  • ○雇用保険受給(日額3,611円を上回る)(受給開始)
  • ○死亡(死亡日の翌日)
  • ○収入限度額超過
    • ・一時的な収入の場合は事実発生日
    • ・年金(恩給)の場合は、通知書発行月の翌月1日
    • ・確定申告書(自営業者等)の場合は収入超過した年の1月1日
    • ・明確な収入超過日が不明である場合は、収入超過した年の1月1日とする
  •  
  • ●なお、資格喪失日以降に医療費等の保険給付がある場合は、後日精算させていただきます。

75歳以上の被扶養者

75歳(寝たきりの人は65歳)を過ぎると、被扶養者も被保険者と同じように、医療を受ける場合は健康保険から後期高齢者(長寿)医療制度に切りかえられます。よって健康保険組合の被扶養者としての資格は失われますので、被扶養者の異動手続きが必要となります。

被扶養者に異動があったときの手続き

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