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届け出・申請用紙(被保険者用)

1 【一般被保険者(在職中の方)用】
  【一般被保険者用】健康保険被扶養者異動届(増)(様式と記入例)
  【任意継続被保険者(OBの方)用】
  【任意継続被保険者用】健康保険被扶養者異動届(増) 記入例(増)
2 健康保険被扶養者異動届(減) 記入例(減)
3 勤務形態証明書
4 給与支給累計額等証明書
5 被保険者証再交付申請書【紛失】 記入例
6 被保険者証再交付申請書【毀損】 記入例
7 証再交付申請書【被保険者証以外】 記入例
8 被保険者 被扶養者 氏名変更届 記入例
9 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 記入例
10 預金口座振替依頼書 記入例
11 任意継続被保険者資格喪失届 記入例
12 承諾書 記入例
13 健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書 記入例
14 健康保険被保険者資格証明書交付申請書 記入例
15 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
16 健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額認定申請書 記入例
17 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 記入例
18 健康保険限度額適用認定証交付申請書 記入例
19 被保険者・被扶養者 移送費申請書 記入例
20 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 記入例
21 被保険者・家族 出産育児一時金請求書 記入例(被保険者) 記入例(家族)
22 被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書 記入例(被保険者) 記入例(家族)
23 健康保険(被保険者・家族)出産育児一時金請求書[事前申請書] 記入例(被保険者) 記入例(家族)
24 出産育児一時金請求書[事前申請書]取下書
25 受取代理人変更届
26 出産手当金請求書 記入例
27 傷病手当金請求書 記入例
28 埋葬料(費)請求書 記入例
29 家族埋葬料請求書 記入例
30 被保険者・被扶養者 療養費支給申請書 記入例
31 領収(請求)明細書
32 健康保険海外療養費支給申請添付書類様式
33 第三者行為による傷病届 記入例
34 念書 記入例
35 誓約書(第三者) 記入例
36 事故発生状況報告書 記入例
37 誓約書がそろわない理由について 記入例
38 人間ドック利用申込書 記入例
39 人間ドック利用申込書(任意継続者用) 記入例(任意継続者用)
40 特定保健指導に係る交通費申請書 記入例
41 特定健康診査質問票
42 特定健康診査受診券
43 出産費資金貸付申込書 記入例
44 高額医療費資金貸付申込書 記入例
45 生計維持状況申告書 記入例
46 健康保険(各種)証明書等発行願 記入例
47 直接的必要経費申告書(一般) 記入例(一般)
48 直接的必要経費申告書(その他) 記入例(その他)
49 誓約書(失業給付) 記入例
50 被保険者証等紛失届(回収不能) 記入例
51 産前産後休業終了時報酬月額変更届 記入例
52 健康保険 被扶養者住所変更届 記入例
53 医療費のお知らせ(医療費控除)発行願 記入例
個人番号の記載が必要な届出について

届け出・申請用紙(事業主用)
1 健康保険育児休業等取得者申出書 記入例
2 健康保険育児休業等取得者終了届 記入例
3 事業主変更届 記入例
4 事業主代理人 選任・解任 届 記入例
5 健康保険 適用事業所 所在地・名称 変更(訂正)届 記入例
6 健康保険 適用事業所廃止届 記入例
7 介護保険適用除外 該当・不該当 届 記入例
8 無給休職者該当報告書 記入例
9 国民年金第3号被保険者届への被扶養認定年月日証明願 記入例
10 健康保険 住所データ磁気媒体届書総括票 記入例
11 健康保険 所属データ磁気媒体届書総括票 記入例
12 産前産後休業取得者申出書 記入例
13 産前産後休業取得者変更(終了)届 記入例
14 給与等支給額証明書(短時間労働者用)
15 健康保険個人番号電子媒体届書総括票
16 被保険者区分変更届


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