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申請書ダウンロード

書類は下記へご提出ください。
  • ① 関西電力(株)・関西電力送配電(株)にお勤めの方(出向者含む)
    →関電オフィスワーク 人事サービスチームへご提出ください。
  • ② ①以外にお勤めの方
    →お勤め先の健康保険担当箇所へご提出ください。
  • ※①、②の方は健保への直送は受付けておりません。
  • ③ 任意継続被保険者(退職者)→関西電力健康保険組合

保険証・適用に関する書式

No. 名称 申請書 記入例 こんなときに
1 【一般被保険者用】健康保険被扶養者異動届(増)(様式と記入例) - 家族を被扶養者に入れるとき
2 【任意継続被保険者用】健康保険被扶養者異動届(増) 家族を被扶養者に入れるとき
3 健康保険被扶養者異動届(減) 家族を扶養から外すとき
4 勤務形態証明書 - 家族を被扶養者に入れるとき
5 給与支給累計額等証明書 - 家族を被扶養者に入れるとき
6 被保険者証再交付申請書【紛失】 保険証をなくしたとき
7 被保険者証再交付申請書【毀損】 保険証を破損して再交付するとき
8 証再交付申請書【被保険者証以外】 高齢受給者証や限度額適用認定証など、保険証以外を再交付するとき
9 被保険者 被扶養者 氏名変更届 氏名が変わったとき
10 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者になるとき
11 預金口座振替依頼書 任意継続被保険者になるとき
12 任意継続被保険者資格喪失届 任意継続被保険者をやめるとき
13 生計維持状況申告書 被扶養者の生計維持状況を報告するとき
14 健康保険(各種)証明書等発行願 健康保険資格取得証明証など各種証明書等を発行するとき
15 直接的必要経費申告書(一般) 家族を被扶養者に入れるとき
16 直接的必要経費申告書(その他) 家族を被扶養者に入れるとき
17 誓約書(失業給付) 家族を被扶養者に入れるとき
18 被保険者証等紛失届(回収不能) 保険証を紛失したとき
19 健康保険 被扶養者住所変更届 被扶養者の住所に変更があったとき

給付・請求に関する書式

No. 名称 申請書 記入例 こんなときに
20 承諾書 退職後に給付金等を振り込むとき
21 健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書 高齢受給者証を受けるとき
22 健康保険被保険者資格証明書交付申請書 健康保険被保険者資格証明書を受けるとき
23 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 健康保険特定疾病療養受療証を受けるとき
24 健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額認定申請書 医療費が高額になりそうなとき
25 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 入院時の食事負担差額支給を受けるとき
26 健康保険限度額適用認定証交付申請書 医療費が高額になりそうなとき
27 被保険者・被扶養者 移送費申請書 移送費を申請するとき
28 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業後仕事に復帰するとき
29 被保険者・家族 出産育児一時金請求書【被保険者】 本人が出産したとき
30 被保険者・家族 出産育児一時金請求書【家族】 家族が出産したとき
31 被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書【被保険者】 本人が出産育児一時金の差額支給申請をするとき
32 被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書【家族】 家族が出産育児一時金の差額支給申請をするとき
33 健康保険(被保険者・家族)出産育児一時金請求書[事前申請書]【被保険者】 本人が受取代理制度を利用するとき
34 健康保険(被保険者・家族)出産育児一時金請求書[事前申請書]【家族】 家族が受取代理制度を利用するとき
35 出産育児一時金請求書[事前申請書]取下書 - 受取代理申請を取り下げるとき
36 受取代理人変更届 - 予定していた医療機関等以外で出産することになったとき
37 出産手当金請求書 出産で仕事を休むとき
38 傷病手当金請求書 病気やけがで欠勤となったとき
39 埋葬料(費)請求書 本人が亡くなったとき
40 家族埋葬料請求書 家族が亡くなったとき
41 被保険者・被扶養者 療養費支給申請書 立て替え払いをしたとき
42 領収(請求)明細書 - 立て替え払いをしたとき
43 健康保険海外療養費支給申請添付書類様式 - 海外で受診したとき
44 第三者行為による傷病届 事故にあったとき
45 念書 事故にあったとき
46 誓約書(第三者) 事故にあったとき
47 事故発生状況報告書 事故にあったとき
48 誓約書がそろわない理由について 事故にあったとき
49 出産費資金貸付申込書 出産するとき
50 高額医療費資金貸付申込書 医療費が高額になったとき
51 産前産後休業終了時報酬月額変更届 出産後仕事に復帰するとき

保健事業に関する書式

No. 名称 申請書 記入例 こんなときに
52 人間ドック利用申込書(在籍者用) 人間ドックを受けるとき
53 人間ドック利用申込書(任意継続者用) 人間ドックを受けるとき
54 特定保健指導に係る交通費申請書 特定保健指導を受けるとき
55 特定健康診査質問票 - 特定健康診査を受けるとき
56 特定健康診査受診券 - 特定健康診査を受けるとき
57 禁煙外来治療補助金支給申請書 禁煙外来を利用したとき

その他の書式

No. 名称 申請書 記入例 こんなときに
58 医療費のお知らせ(医療費控除)発行願
59 個人番号の記載が必要な届出について -

届け出・申請用紙(事業主用)

No. 名称 申請書 記入例 こんなときに
1 健康保険育児休業等取得者申出書
2 健康保険育児休業等取得者終了届
3 事業主変更届
4 事業主代理人 選任・解任 届
5 健康保険 適用事業所 所在地・名称 変更(訂正)届
6 健康保険 適用事業所廃止届
7 介護保険適用除外 該当・不該当 届
8 無給休職者該当報告書
9 国民年金第3号被保険者届への被扶養認定年月日証明願
10 健康保険 住所データ磁気媒体届書総括票
11 健康保険 所属データ磁気媒体届書総括票
12 産前産後休業取得者申出書
13 産前産後休業取得者変更(終了)届
14 給与等支給額証明書(短時間労働者用) -
15 健康保険個人番号電子媒体届書総括票 -
16 被保険者区分変更届 -
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